江政办发〔2008〕26号
江川县人民政府办公室关于印发江川县2008年
新型农村合作医疗实施方案的通知
各乡、镇人民政府，县属各相关部门：
《江川县2008年新型农村合作医疗实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
二○○八年三月二十日
2008年新型农村合作医疗实施方案
一、总体目标
（一）为保障合作医疗资金安全、高效利用，制定本方案。
（二）在全县范围内全面建立新型农村合作医疗制度，力争全县 95%以上的农民参加合作医疗，确保全县农民普遍能够分享基本医疗保健资源。
二、基本原则
（一）政府组织引导，农民自愿参加。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，由农民自愿参加，由个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助制度。各级要加大宣传和引导力度，扩大农民参合面，提高农民健康意识和互助共济意识，任何单位和组织不得强迫农民参加合作医疗或强制代垫农民参合费用。
（二）大病统筹为主，体现互助共济。合作医疗基金按规定提取风险基金后，大部分用于大病补偿，逐步建立风险共担的合作医疗制度，使农民树立互助共济意识。
（三）基金封闭安全运行，以收定支，略有节余。财政、卫生等部门要按照《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》等规章，按照收支分离，管用分开，封闭运行的原则，加强对合作医疗基金的管理，确保资金安全。基金使用中要坚持以收定支，收支平衡的原则，保证基金的高效运行。
（四）同等享受权利，保障弱势人群。参合人只要遵守新型农村合作医疗管理办法和章程，履行缴费义务，都享有参加合作医疗并得到医药费用减免和补偿的同等权利。对五保户，持有《农村特困户救助证》的特困户的参合费用和新农合减免、补偿后仍不能承担的医疗费用，由县民政局根据贫困医疗救助的相关实施办法给予一定补助。
（五）便民利民。各级医疗机构和合作医疗管理机构要本着方便群众的原则，加强管理，提高服务质量，精简手续，为参合农民提供优质、高效的服务。
三、组织管理
（一）成立由县人大、政协、纪检、财政、审计等部门和参加合作医疗的农民代表组成的新型农村合作医疗监督委员会，负责定期检查、监督农村合作医疗基金收集和医药费报销情况，收集群众意见，并公布收支情况，接受群众监督。
（二）江川县新型农村合作医疗管理办公室（以下简称县合管办）负责县内合作医疗的日常事物，做好费用审核报销、对县级定点医疗机构的监管和对各乡镇合管办的监管，县合管办建立举报投诉制度（地址：大街镇文林街县卫生局，电话：8011153），并做好相关的记录、处理工作。
县合管办主要工作职责：
1.制定年度合作医疗工作方案，建立和完善各项管理规章制度。
2.对全县合作医疗制度运行进行协调、监督和管理。
3.负责审核、认定定点医疗机构以及监督定点医疗机构服务利用水平。
4.负责对违反合作医疗规定的行为进行查处。
5.指导各乡镇合管办开展合作医疗工作。
6.对农村合作医疗制度运行中的争议、纠纷进行调解和处理。
7.对各乡镇合作医疗管理人员进行培训。
8.负责合作医疗信息的收集、整理、分析、使用及传递。
9.负责各项合作医疗数据及时准确上报。
10.为农村合作医疗参与者提供咨询服务等。
（三）乡镇合管办负责本乡镇合作医疗日常事物工作，重点是做好乡镇内参合人员的门诊、住院补偿服务和管理工作，做好乡、村定点医疗机构的监管。
乡、镇合管办主要工作职责：
1.贯彻执行县、乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会的决议、决定，负责乡、镇新型农村合作医疗日常工作。
2.宣传合作医疗的意义、政策规定和实施方案。
3.组织发动农民积极参加合作医疗，收缴农民参合资金，并及时将收缴的资金存入合作医疗基金专用账户。
4.办理合作医疗证件。
5.报销凭证的收集、初审、汇总上报及报销费用的支付。
6.及时收集、录入、汇总、整理、分析、贮存、传递、反馈、上报合作医疗有关信息，为县合作医疗管理委员会制定规划、计划、实施方案、规章制度、基金支付范围、补偿办法和研究解决合作医疗运行中的问题提供依据。
7.定期公示合作医疗基金收支及参合农民受益信息，接受群众监督。
8.监督参加合作医疗的农民报销行为。
9.协助县合管办监督乡、村两级定点医疗机构的服务行为。
10.定期向同级党委、人大、政府和监督委员会汇报工作。
四、参合者权利和义务
（一）我县辖区内的农村户籍人口均可参加新型农村合作医疗，原则上以户为单位参加。外出打工、经商、上学的农村居民、因城市和小城镇建设占用土地后的农转非人员未参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险者，可在户口所在地参加合作医疗。
（二）参加人的权利：
1.享受医疗、预防、保健服务；
2.按规定报销一定比例的医药费；
3.监督农村合作医疗基金的使用；
4.对农村合作医疗工作提出建议、批评和意见；
5.对违反合作医疗规定的行为进行举报或投诉。
（三）参加人的义务：
1.按规定缴纳农村合作医疗经费；
2.遵守和维护农村合作医疗管理办法和章程；
3.配合农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。
五、基金筹集
（一）合作医疗资金的筹集由个人缴纳10元/人年，中央补助40元/人年，省、市、县补助40元/人年（共90元/人年）组成。
（二）参加新型农村合作医疗的贫困户和五保户的个人缴费款由乡镇政府解决，残疾人的个人缴费款由县残联解决。
（三）社会各组织团体对新型农村合作医疗的资助经费用于参合农民的医疗补偿，或按捐资要求使用。
六、基金的管理机制
（一）各乡镇合管办组织各村民小组负责收取农民个人缴纳的合作医疗自筹经费，出具收费单据给参合农民。造册登记上报到各村民委员会，各村民委员会于当天统一存入信用社网点，各乡镇合管办于每年10月30日前上划到县合管办江川县信用社收入账户。上级补助资金直接划拨进入江川县信用社财政收入专户。利息及其它收入直接进入江川县信用社财政收入账户。
（二）各乡镇合管办凭住院报销月报表、门诊报销月报表及相关的住院、门诊原始资料按月到县合管办核销补偿。各村卫生所(直接减免)凭用药处方及减免登记台账按月到乡镇合管办核销补偿。县合管办将每月核拨各乡镇合管办和县级定点医疗机构相关的合作医疗费用。
七、基金分配与使用
（一）合作医疗基金按规定提取5%的风险基金后，用于门诊补偿的资金原则上不超过30%，用于大病住院补偿的资金原则上不低于70%。每年节余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。
（二）报销补偿范围：新型农村合作医疗处于初级阶段，筹资水平低，资金有限,资金只能用于保障参加合作医疗农民基本医疗及孕产妇住院分娩的补助。计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务，或其它非基本医疗费用不予补偿。不予补偿项目如下：
1. 因公受伤、打工受伤、交通肇事、医疗事故、违反操作规程所致意外、打架斗殴、犯罪行为、酗酒闹事、他杀、他伤、吸毒、服毒、自杀、自残、犯罪、性病、镶牙、输血、美容、整容、矫形、康复治疗、器官移植、不育症、计划生育手术及其后遗症等。
2.妇女孕期检查、人流、引产、分娩后新生婴儿诊治等。
3.近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等。
4.假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。
5.各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。
6.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。
7.自请医生、自购药品（包括指名索要药品）及使用非基本药物的费用等。
8.各种留院观察、家庭病床。
9.就诊车旅费、救护车费、会诊费、体检费。
10.住院期间的陪床费、手术病人安全保险费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费。
11.电子胃镜、核磁共振、伽马刀、超声碎石等。
12.法律、法规规定应由责任人承担的医药费。
（三）报销补偿比例。
1.门诊补偿（门诊统筹模式）:在合作医疗用药范围内，村级按40%补偿、乡级按40%补偿，村级门诊月平均处方值不超过25元，乡级门诊月平均处方值不超过 35元，每人每年累计减免限额为80元，没有发生门诊费用的不予补偿。
2.住院补偿：按不同级别的医院实行按比例补偿。
起付线：乡镇定点医疗机构50元，县级医疗机构为100元，市级医疗机构600元，省级医疗机构600元；县级及县级以上非定点医疗机构600元。
补偿比例：乡级 60%；县级50%；省、市级25%；县级及县级以上非定点医疗机构13%。
封顶线：参合人员全年累计住院补偿最高限额15000元，超过者不再补偿。
江川县弘益医院参照县级定点医疗机构的起付线和补偿比例核算补偿。
（四）参合孕产妇住院分娩：乡镇卫生院正常单胎住院分娩每例一次性补偿400元，县级及其以上定点医疗机构正常单胎住院分娩每例一次性补偿400元；在县级及以上非定点医疗机构分娩者每人每次定额补助200元。同时，对住院分娩实施严格的限价收费，乡级正常单胎住院分娩收费控制在400元以内，县级医疗机构控制在600元以内。正常单胎住院分娩限价指产妇住院分娩期间发生的一切直接费用，包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、药品费等。
（五）参加学生保险的学生及其他保险的参合人员，住院医疗费用按规定补偿，但需经县合管办验证原始单据后凭住院复印的相关单据报销。
八、就医程序和报销程序
（一）参合人员在县域内，不受行政区划限制，可以自由选择定点医疗服务机构，但到县以上（或县外）住院，必须经县级定点医疗机构和县合管办同意后才能得到报销，危急重病人或住外地的参合人可先转诊（就诊），后办理转诊手续。
（二）补偿程序。
1.门诊医药费用报销。参合人员持《新型农村合作医疗证》到乡、村两级新型农村合作医疗定点医疗机构就诊，门诊医药费用按规定实行现场减免。
2.住院医药费用报销。参合人员持《新型农村合作医疗证》在县、乡定点医疗机构实行现场减免；转诊到县级以上或县外医疗机构住院的，凭住院转诊证明、住院收据、病情诊断证明书、出院证、患者身份证（户口证）、用药清单等相关材料，回县合管办或户口所在地的乡镇合管办审核后进行核销补偿。
（三）县外就诊补偿时限为出院后1个月内，1个月后再申请住院补偿的原则上不予补偿，但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延期。
九、定点医疗机构管理
（一）定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。定点医疗机构要免费如实为参合者提供处方、病历、统一的住院收据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证和转诊审批表等相关报销证明材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金的行为。
（二）定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新型农村合作医疗有关资料。公示内容如下：
1.本机构医疗服务收费项目及收费标准；
2.新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；
3.新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定；
4.新型农村合作医疗不予减免报销的项目；
5.定期公示在本机构就诊的新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况；
6.县合管办规定的其他公示项目。
（三）定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，并加强医德医风建设，不断完善院（所、室）内部监督机制；同时各定点医疗机构，要认真接受合作医疗管理、监督组织、有关职能部门和群众的监督；定点医疗机构损害参合农民利益的，参合农民据实向乡、县合管办投诉、举报，由其主管部门进行查处。
（四）全面落实市级以上医疗机构统一上网采购云南省网上竞价（限价）成交品种和县及县以下医疗机构药品统一竞价采购、统一配送制度; 新农合药品中，凡通用名与集中采购目录相同的药品，必须一律采购成交品种，不得以规格、产地、含量、包装、商品名和用药习惯等不同为理由拒绝使用集中采购成交品种。新农合药品采购的不少于80%,中标药品流通差价率不得超过20%。
（五）经县合管办研究确定，我县新型农村合作医疗定点医疗机构如下：
1.村级：全县各行政村卫生室；
2.乡级：全县各乡镇卫生院；
3.县级：江川县人民医院、江川县妇幼保健院、江川县中医院；
4.市级：玉溪市人民医院、玉溪市中医院、玉溪市第二人民医院。
5.省级：云南省第一人民医院、昆明医学院第一附属医院、昆明医学院第二附属医院、昆明医学院第三附属医院、省红十字会医院、省中医院：
6.民营医疗机构：江川县弘益医院。
十、监督、审计与处罚
（一）县、乡定点医疗机构应对新型农村合作医疗减免、补偿程序，医疗服务价格及药品价格进行公示。乡、村级定点医疗机构应每月将参合农民门诊、住院医药费用减免情况进行公示，并纳入村务公开内容定期公布，自觉接受群众监督。
（二）县新型农村合作医疗监督委员每年至少2次，对县、乡、村三级定点医疗机构进行全面的监督、指导、检查。
（三）审计部门每年对新型农村合作医疗基金使用、管理情况年底进行一次审计。
（四）管理部门及定点医疗机构违反有关政策、法规危害基金安全或影响合作医疗实施的，按相关政策法规查处。
（五）定点医疗机构违反新型农村合作医疗有关规定，超范围、超标准，多次补偿或错报、虚报、套取合作医疗资金而造成合作医疗资金损失的，按相关规定查处。
（六）参合农民借证给他人或盗用他人合作医疗证的，一经查获立即没收合作医疗证，在本年内不得再享受减免、报销。
十一、信息管理
（一）县、乡合管办、各定点医疗机构要做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息等新型农村合作医疗信息管理的登记、存档工作；按省、州（市）合管办的要求，统计、上报相关信息，保证信息的准确性、完整性、可靠性、及时性。
（二）加强信息化和网络化建设，逐步实现县、乡两级网上审核报销，提高管理效能。
十二、本方案自2008年1月1日起执行，至2008年12月31日结束，由江川县新型农村合作医疗管理办公室负责解释。
滇公网安备：53042102000006
