江政办发〔2008〕185号
江川县人民政府办公室关于印发2009年新型
农村合作医疗实施方案的通知
各乡、镇人民政府，各医疗卫生单位：
《江川县2009年新型农村合作医疗实施方案》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
二○○八年十二月二十九日
江川县2009年新型农村合作医疗实施方案
一、背景
第一条 建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是全面建成小康社会、构建和谐社会的重大举措，对于提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大意义。
第二条 本县基本情况：全县7个乡镇、72个行政村，总人口270179人、农业人口238737人，国民生产总值281197万元，财政收入17088万元，可支配财政收入17088万元，全县卫生事业支出3453万元，农民人均纯收入3946元； 4个县级医疗机构，卫生技术人员 382人，7个乡镇卫生院，卫生技术人员 201人，72 个村卫生室，乡村医生 328人，全县病床数595张，全县医药费总收入5547万元，药品收入占医疗总收入的比例 60.95%，全县平均住院费用2429.16元，其中县级医疗机构平均住院费用1927.96元，乡镇卫生院平均住院费用996.22元，县级医疗机构的病床使用率63.81% ，乡镇卫生院的病床使用率17.56%，全县总门诊人次828529人次，全县总住院人次14512人次，住院前十种疾病：外伤、支气管炎、胃炎、泌尿系统结石、肺炎、分娩、高血压、阑尾炎、疝气、剖宫产。
二、目的与目标
第三条 建立新型农村合作医疗制度是为解决我县农民群众看病难、看病贵，缓解农民因病致贫、因病返贫的重要举措；通过新型农村合作医疗制度的建立，逐步使农民群众树立风险共担，互助共济的意识；逐步减轻农民的医药费用负担，提高群众对卫生服务的利用率，进一步提高农民健康水平，建立农村基本健康保障制度，促进农村经济发展，维护社会稳定。
第四条 在全县范围内全面建立新型农村合作医疗制度，力争全县95%的农民参加合作医疗，使全县农民得到基本医疗保健。
第五条 江川县卫生事业发展的总体目标是：到2010年，基本建立起符合社会主义市场经济体制要求、适应江川社会经济发展水平和满足人民群众多层次健康需求的公共卫生、医疗服务、预防保健和卫生监督体系，实现人人享有与全面小康生活相适应的卫生保健，居民生活质量和生命质量明显提高，医疗卫生保健水平和主要健康指标达到国内中上水平。
三、原则
第六条 政府组织引导，农民自愿参加。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。各级政府要加强对广大农民的宣传教育和组织引导，通过各种有效形式，把建立新型农村合作医疗制度的目的、意义、管理办法、参加人的权利和义务、减免补偿政策以及报销方式等宣传到千家万户，不断提高农民群众的健康意识和互助共济意识，使广大农民自觉自愿参加新型农村合作医疗，不得强迫农民参加合作医疗或强制代垫农民参合费用。
第七条 互助共济，大病统筹为主。要逐步使农民树立风险共担，互助共济的意识和制度。
合作医疗基金按规定提取风险基金后，70%以上用于住院补偿。
第八条 基金安全封闭运行，以收定支、略有节余。切实加强对新型农村合作医疗基金的管理，确保资金安全。按照《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金风险基金管理暂行办法》执行。经办机构负责审核支付费用，财政部门设立财政专户对基金进行管理，而且全部合作医疗基金纳入了在县信用社设立的专户。严格做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现对基金收支分离，管用分开，封闭运行。
新型农村合作医疗制度坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。
第九条 参合人享受同等权利。全县辖区内的参合人，只要遵守新型农村合作医疗管理办法和章程，履行缴费义务，都享有参加合作医疗并得到医药费用减免和补偿的同等权利。
第十条 保障弱势人群。按《云南省实施农村医疗救助暂行办法》的要求：对五保户，持有《农村特困户救助证》的特困户的参合费用和新农合减免、补偿后仍不能承担的医疗费用，由县民政局根据贫困医疗救助的相关实施办法给予一定补助。
第十一条 便民利民。合作医疗减免补偿程序和手续在保障基金安全的前提下尽量精简，以方便农民群众，提高合作医疗公信度。参合人在县域内，可以自由选择定点医疗机构就诊，并实行现场减免补偿。
四、管理组织
第十二条 成立由县人大、政协、纪检、财政、审计等相关部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的江川县新型农村合作医疗监督委员会，负责定期检查、监督农村合作医疗基金收集和医药费报销情况；合作医疗管理机构并将每月合作医疗的收支情况向群众公布，接受群众的监督。
第十三条 县合管办负责县内合作医疗的日常事物工作，重点是做好费用审核报销、县级定点医疗机构的监管和各乡镇合管办的监管，县合管办建立举报投诉制度。（电话：8011659，地址：江川县大街镇文林街江川县卫生局）并做好相关的记录、处理工作。
县合管办主要工作职责：
(一) 制定年度合作医疗工作方案，建立和完善各项管理规章制度；
(二) 对全县合作医疗制度运行进行协调、监督和管理；
(三) 负责审核、认定定点医疗机构以及监督定点医疗机构服务利用及费用水平；
(四) 负责对违反合作医疗规定的行为进行查处；
(五) 指导各乡镇合管办开展合作医疗工作；
(六) 对农村合作医疗制度运行中的争议、纠纷进行调解和处理；
(七) 对各乡镇合作医疗管理人员进行培训；
(八) 负责合作医疗信息的收集、整理、分析、使用及传递；
(九) 负责各项合作医疗数据的及时准确上报；
(十) 为农村合作医疗参与者提供咨询服务等。
第十四条 乡镇合管办负责本乡镇合作医疗日常事物工作，重点是做好乡镇内参合人的门诊、住院补偿服务和管理工作，做好乡、村定点医疗机构的监管。
乡、镇合管办主要工作职责：
(一) 贯彻执行县、乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会的决议、决定，负责乡镇新型农村合作医疗日常工作；
(二) 宣传合作医疗的意义、政策规定和实施方案；
(三) 组织发动农民积极参加合作医疗，收缴农民参合资金，并及时将收缴的资金存入合作医疗基金专用账户；
(四) 办理合作医疗证件；
(五) 报销凭证的收集、初审、汇总上报及报销费用的支付；
(六) 及时收集、录入、汇总、整理、分析、贮存、传递、反馈、上报合作医疗有关信息，为县合作医疗管理委员会制定规划、计划、实施方案、规章制度、基金支付范围、补偿办法和研究解决合作医疗运行中的问题提供依据；
(七) 定期公示合作医疗基金收支及参合农民受益信息，接受群众监督；
(八) 监督参加合作医疗农民的报销行为；
(九) 协助县合管办监督乡、村两级定点医疗机构的服务行为；
(十) 定期向同级党委、人大、政府和监督委员会汇报工作。
五、参合者及其权利与义务
第十五条 我县辖区内的农村户籍人口均可参加新型农村合作医疗，原则上以户为单位参加。外出打工、经商、上学的农村居民、因城市和小城镇建设占用土地后的农转非人员，可在户口所在地参加合作医疗。
第十六条 参加人的权利：
1．享受医疗、预防、保健服务；
2．按规定报销一定比例的医药费；
3．监督农村合作医疗基金的使用；
4．对农村合作医疗工作提出建议、批评和意见；
5．对违反合作医疗规定的行为进行举报或投诉。
第十七条 参加人的义务：
1．按规定缴纳农村合作医疗经费；
2．遵守和维护农村合作医疗管理办法和章程；
3．配合农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。
六、基金筹集
第十八条 合作医疗资金的筹集由个人缴纳20元/人.年，中央补助40元/人.年、省级补助10元/人.年、市级补助15元/人.年、县级补助15元/人.年组成，（共100元/人.年）。
第十九条 参加新型农村合作医疗的贫困户和五保户的个人缴费款由乡镇政府解决，残疾人的个人缴费款由县残联解决。
第二十条 社会各组织团体对新型农村合作医疗的资助经费用于参合农民的医疗补偿的，按相关政策执行。
七、基金的管理机制
第二十一条 各乡镇合管办组织各村民小组负责收取农民个人缴纳的合作医疗自筹经费，出具收费单据给参合农民。造册登记上报到各村民委员会，各村民委员会于当天统一存入信用社新农合专户，各乡镇合管办于每年12月15日前上划到新农合财政收入专户。上级补助资金和利息及其它收入直接划拨进入财政收入专户。
第二十二条 各乡镇合管办凭相关的住院、门诊原始资料和报表按月到县合管办核销补偿。各村卫生所(现场减免)凭用药处方及减免登记台账按月到乡镇合管办核销补偿。待县合管办审核无误后将补偿费用核拨到各乡镇合管办和县级定点医疗机构。
八、基金分配与使用
第二十三条 合作医疗基金按规定提取5%的风险基金后，用于门诊补偿的资金原则上不超过30％，用于大病住院补偿的资金原则上不低于70%。每年节余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。
第二十四条 报销补偿范围：新型农村合作医疗处于初级阶段，筹资水平低，资金有限，资金只能用于保障参加合作医疗农民的基本医疗及孕产妇住院的分娩补助。不予补偿项目如下：
（一） 因公受伤、打工受伤、交通肇事、医疗事故、违反操作规程所致意外、打架斗殴、犯罪行为、酗酒闹事、他杀、他伤、吸毒、服毒、自杀、自残、犯罪、性病、镶牙、输血、美容、整容、矫形、康复治疗、器官移植、不育症、计划生育手术及其后遗症等；
（二）妇女孕期检查、人流、引产、分娩后新生婴儿诊治等；
（三）近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等；
（四）假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；
（五）各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；
（六）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用；
（七）自请医生、自购药品（包括指名索要药品）及使用非基本药物的费用等；
（八）各种留院观察、家庭病床；
（九）就诊车旅费、救护车费、会诊费、体检费；
（十）住院期间的陪床费、手术病人安全保险费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费；
（十一）核磁共振、伽马刀、超声碎石等；
（十二） 法律、法规规定应由责任人承担的医药费。
第二十五条 报销补偿比例。
（一）门诊补偿（门诊统筹模式）：
在合作医疗用药范围内，村级和乡级医疗机构按门诊费用的30%核算减免补偿。实行门诊月均处方值限价管理，村级门诊月平均处方值不超过25元，乡级门诊月平均处方值不超过35元，每人每年累计减免限额为30元，没有发生门诊费用的不予补偿。
（二）住院补偿：按不同级别的医院实行按比例补偿。
起付线：乡镇定点医疗机构为150元；县级医疗机构为300元，市级和省级医疗机构600元；县级及县级以上非定点医疗机构600元。
补偿比例：乡级70%；县级60%；市级30%；省级30%；县级及县级以上非定点医疗机构15%。
封顶线：参合人员全年累计住院补偿最高限额20000元，超过者不再补偿。
江川县弘益医院参照县级定点医疗机构的起付线和补偿比例核算补偿。
第二十六条 参合孕产妇住院正常分娩的实行定额补助，同时，实施严格的限价收费政策，乡级正常单胎住院分娩收费控制在600元以内，县级医疗机构控制在800元以内。正常单胎住院分娩限价指产妇住院分娩期间发生的一切直接费用，包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、药品费等。在定点医疗机构住院正常分娩的每例一次性补助400元，在非定点医疗机构住院正常分娩的每例一次性补助200元。
第二十七条 同时参加新型农村合作医疗及其他医疗保险的人员，只能凭报销单据的原件报销，复印件不再作为报销凭证。
九、参合者就医程序和报销程序
第二十八条 参合人员在县域内，不受行政区划限制，可以自由选择定点医疗服务机构，但到县以上（或县外）住院，必须经县级定点医疗机构和县合管办同意后才能得到报销，危急重病人或住外地的参合人可先转诊（就诊），后办理转诊手续。
第二十九条 补偿程序。
门诊医药费用报销，参合人员持《新型农村合作医疗证》到乡、村两级新型农村合作医疗定点医疗机构就诊，门诊医药费用按规定实行现场减免。
住院医药费用报销，参合人员出院时凭住院医疗收费收据、病情诊断证明书、用药一日清单、患者身份证（户口证）、《新型农村合作医疗证》等相关材料的原件，在县、乡定点医疗机构实行现场减免；到县级以上定点或非定点医疗机构住院的，凭上述材料的原件，到参合人员户口所在地的乡镇合管办审核后进行补偿。
第三十条 县外就诊补偿时限为出院后1个月内，1个月后再申请住院补偿的原则上不予补偿，但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延期。
十、对定点医疗机构的管理
第三十一条 定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。定点医疗机构要免费如实为参合者提供处方、病历、统一的住院医疗收费收据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证、和转诊审批表等相关报销证明材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金的行为。
第三十二条 定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新型农村合作医疗有关资料。公示内容如下：
（一）本机构医疗服务收费项目及收费标准；
（二）新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；
（三）新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定；
（四）新型农村合作医疗不予减免报销的项目；
（五）定期公示在本机构就诊的新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况；
（六）县合管办规定的其他公示项目。
第三十三条 定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，并加强医德医风建设，不断完善院（所、室）内部监督机制；同时各定点医疗机构，要认真接受合作医疗管理、监督组织、有关部职能门和群众的监督；定点医疗机构损害参合农民利益的，参合农民据实向乡、县合管办投诉、举报，由其主管部门进行查处。
第三十四条 各定点医疗机构严格执行玉溪市药品统一竞价采购和配送及新农合用药目录规定，保证药品质量，规范药品管理，确保用药安全。
第三十五条 经江川县新型农村合作医疗管理委员会研究确定，我县新型农村合作医疗定点医疗机构如下：
（一）村级：全县各行政村卫生室；
（二）乡级：全县各乡镇卫生院；
（三）县级：江川县人民医院、江川县妇幼保健院、江川县中医院；
（四）市级：玉溪市人民医院、玉溪市中医院；玉溪市第二人民医院；
（五）省级：云南省第一人民医院、昆医附一院、昆医附二院、昆医附三院、省红会医院、省中医院：
（六）民营医疗机构：江川县弘益医院。
十一、监督、审计与处罚
第三十六条 县、乡定点医疗机构应对新型农村合作医疗减免、补偿程序，医疗服务价格及药品价格进行公示。乡、村级定点医疗机构应每月将参合农民门诊、住院医药费用减免情况进行公示，并纳入村务公开内容定期公布，自觉接受群众监督。
第三十七条 县新型农村合作医疗监督委员每年至少2次，对县、乡、村三级定点医疗机构进行全面的监督、指导、检查。
第三十八条 审计部门每年对新型农村合作医疗基金使用、管理情况年底进行一次审计。
第三十九条 管理部门及定点医疗机构违反有关政策、法规危害基金安全或影响合作医疗实施的，按相关政策法规查处。
第四十条 定点医疗机构违反新型农村合作医疗有关规定，超范围、超标准，多次补偿或错报、虚报、套取合作医疗资金而造成合作医疗资金损失的，按相关规定查处。
第四十一条 参合农民借证给他人或盗用他人合作医疗证的，一经查获立即没收合作医疗证，在本年内不得再享受减免、报销。
十二、信息管理
第四十二条 县、乡合管办、各定点医疗机构要做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息等新型农村合作医疗信息管理的登记、存档工作；按省、州（市）合管办的要求，统计、上报相关信息，保证信息的准确性、完整性、可靠性、及时性。
第四十三条 加强信息化和网络化建设，逐步实现县、乡两级网上审核报销，提高管理效能。
十三、附则
第四十四条 本方案自
2009年
1月
1日起
执行，一个参合年度运行周期1年，至
2009年
12月
31日
结束。
第四十五条 本实施细则由县合管办负责解释。
滇公网安备：53042102000006
