城镇职工、城乡居民报销政策及待遇

一、城镇职工基本医疗保险待遇

（一）职工住院起付报销比例标准

一级医疗机构起付300元，报销比例95%；二级医疗机构600元，报销比例92%；三级及以下医疗机构800元，报销比例90%；省外定点医疗机构起付800元，报销比例90%。70周岁以上（含70周岁）的高龄退休人员，报销比例相应上调2个百分点；省内转院的，起付线补差；转省外医院的，重新计算住院次数，不再执行补差政策；年度最高支付限额350000元。其中：基本医疗保险80000,大病保险270000元。20种重大疾病，其中18种不设起付线，按住院比例报销，取消年度最高支付限额。（尿毒症和重性精神病）支付比例90%。

（二）普通门诊起付及报销比例

参保人员每次普通门诊就诊：一级级以下定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、卫生室）起付30元，报销比例60%；二级定点医疗机构起付60元，报销比例55%；三级定点医疗机构起付90元，报销比例50%。退休人员的支付比例高于在职职工5个百分点。

（三）门诊特殊病

职工医保门诊特殊病政策范围内费用，统筹基金年度起付标准800元，在定点医疗机构就诊，按照就诊医疗机构报销比例执行（其中，慢性肾功能衰竭和重型精神病门诊特殊病费用不设起付标准，政策范围内报销90%）统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算.

（四）门诊慢性病

23个病种每年有300的起付线，报销比例为80%；患一个慢性病病种的，统筹基金年度支付限额为3000元，每增加一个病种增加1000元，年度最高支付限额5000元。

（五）门诊急救

在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救），政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例执行救治医疗机构级别住院起付标准、支付比例报销。统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（六）谈判药品

每种谈判药品每年需支付800的起付，统筹基金支付比例按照就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例执行。统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（七）1.生育、流产医疗费用标准：

顺产2000元：

难产（臀位助产、胎头吸引和产钳助产）2500元：

剖宫产3500元：

产前检查600元；

妊娠4个月及以上、7个月以下流产（含人工流产）1500元：

妊娠4个月以下流产（含人工流产）500元。

2.计划生育医疗费用标准：

放置宫内节育器450元；

摘取宫内节育器150元；

皮埋术200元；

皮埋取除术150元；

输卵管结扎术1500元；

输精管结扎术1000元。

3.男、女职工施行计划生育手术

因子女死亡或其他特殊原因要求复育，经县级卫生健康行政部门批准再生育1个孩子的，施行输卵管复通手术费2000元，施行输精管复通手术费1500元。

（1）女职工生育给予1000元的营养补助费，多胞胎的，每多生育1个人婴儿增加1000元。

（2）参保职工被确诊为不孕不育症，施行人工授精或试管婴儿技术的，产生的医疗费用给予3000元的一次性补助。

（3）职工因生育或者计划生育死亡的，给予一次性补助，标准为玉溪市上年度在岗职工月平均工资的6倍。

（4）男职工的配偶未参加职工基本医疗保险，其配偶生育时，生育医疗费、产前检查费及生育营养补助费三项，按照参保女职工的包干标准计发。参加城乡居民基本医疗保险，享受相应生育医疗待遇后，按照补差的方式支付生育医疗费用待遇。

（5）经医院确诊，属于生育、流产、计划生育手术并发症或合并症，各种原因引起的产前、产中或产后大出血、子宫破裂、羊水栓塞、重度产褥感染等疾病发生的医疗费，按照职工基本医疗保险相关规定执行（按普通住院报销）。

二、城乡居民基本医疗保险待遇

   (一）居民住院起付及报销比例

一级医疗机构起付300元，报销比例90%；二级医疗机构起付600元，报销比例75%；三级医疗机构起付800元，报销比例60%；统筹区外不区分医院等级起付线1000元，符合医保报销政策范围内报销比例55%。20种重大疾病政策范围内住院费用不设起付标准，基本医疗和大病报销比例为：二级：75%，三级及省外：70%；尿毒症门诊和住院透析治疗、重性精神病住院和门诊治疗，政策范围内费用不设起付标准、支付比例90%，纳入年度医疗保险最高支付限额累计。

（二）普通门诊

玉溪市居民医保参保人员在实行零差率销售的市外二级及以下定点医疗机构（包括村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心和乡镇卫生院、校医院等）普通门诊就医，产生的政策范围内医疗费用纳入医保基金支付范围，门诊医疗费医保基金统筹支付比例为：一级医院 50%；二级医院 25%。1 个自然年度内，门诊医疗费最高支付限额为 300 元。

（三）门诊特殊病

门诊特殊病24种特殊病（其中慢性肾功能衰竭、重性精神病不设起付线，报销比例90%）其余22种特殊病起付标准1200元，报销比例70%。

（四）门诊慢病

23个病种不设起付线，报销比例为50%；患一个慢性病病种的，统筹基金年度支付限额按病种标准确定，患多个慢性病病种的，在最高支付限额病种的基础上相应增加额度，每增加一个病种增加200元，年度最高支付限额3000元。

（五）门诊急救

在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救），政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例执行救治医疗机构级别住院起付标准、支付比例报销。统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（六）谈判药品

每种谈判药品每年需支付且只支付一次1200的起付，报销比例70%。最高支付限额与统筹地住院最高支付限额合并计算。

（七）生育报销政策

1.参保孕产妇在统筹区内县、乡级定点医疗机构住院分娩，实行单病种包干支付（无痛分娩除外）顺产支付标准县、乡两级同为1800元；剖宫产医疗费用包干支付标准县级为2700元、乡级为2100元。

2.参保孕产妇在州市级及以上定点医疗机构住院分娩，实行单病种限额支付，其中顺产医疗费用限额支付2400元，剖宫产医疗费用限额支付3400元。

3.因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超出单病种包干支付范围，或在统筹区外县、乡级定点医疗机构住院分娩的，不再实行单病种包干支付，按普通住院医保待遇标准进行结算。建档立卡贫困人口住院分娩费用按照普通住院结算，自付费用10%。