江川区医疗机构执行医疗保险政策情况

一、基本情况

江川区目前有三家区级公立医院（江川区人民医院、江川区中医医院、江川区妇计中心）、六家乡镇（街道）卫生院、63家村卫生室；有私立医院1家；个体诊所75家。医疗卫生服务覆盖了全区不同阶层群众，截至2017年7月，参加城镇职工医疗保险的人数已达14063名；参加城乡居民医疗保险的人数已达222326名。

二、医疗机构执行医保政策中存在的问题

（一）医疗保险差异化支付政策改革有待完善

医疗保险差异化制度政策改革，目的是通过差异化的支付制度，引导患有能在基层处置疾病的患者，留在基层就诊，避免蜂拥到区级医院、省市级大医院就诊。但因为报销比例的政策时有更改，区各级医疗机构患者就诊会出现明显变动，报销比例高时，病人蜂拥而至，住院病床一床难求，人满为患，导致有限医疗资源被占用。这一点在乡镇卫生院体现更为明显。

目前普通参保人员门诊诊疗费，统筹基金按处方金额支付：村卫生室50%，乡镇卫生院30%，区级医疗机构20%；乡镇卫生院住院报销比例为85%；区级住院报销比例为70%。建档立卡贫困人员在区内基层医疗机构发生的一般诊疗费，由医保基金全额支付。住院合规费用：在乡镇卫生院全额报销；在其他一级医疗机构支付比例为85%；二级定点医疗机构支付比例为80%。针对更广泛的普通参保人群，伴随整体生活水平的提高，对健康保障的需求标准愈发高涨，以上报销比例的差别，对大部分有经济实力的患者影响甚微。因此，在区各级医疗机构整体医疗服务技术水平尚需提高的事实面前，医疗保险差异化支付，并不能从根本上决定患者就医的选择。

（二）DRGS付费制度的改革有待完善

DRGS付费制度改革政策的实施，是为了规范医疗机构的诊疗行为、合理规范用药、合理规范检查，最终合理规范施治；同时也能降低治疗费用，减轻患者的负担、减轻医保支付的负担。但因为实施时间较短，也暴露出了一些问题。诸如：政策的理解把控有待加强，医疗机构与医保中心的协调有待加强等等。

三、下一步工作措施

（一）各级医疗机构强化医疗保险政策的学习、宣传、落实

医疗保险政策事关老百姓健康福祉保障、事关医疗机构的发展，下一步的工作中，区卫健局将督促区各级医疗机构加强对现行医疗保险政策、制度的学习，并在日常工作中督促落实，尤其是现阶段要落实好事关农村贫困人口建档立卡户人员的医疗保险政策，落实好贫困人口先诊疗后付费制度、落实好贫困人口就诊绿色通道的开放制度、落实好贫困人口大病报销制度、落实好贫困人口一站式报销制度。

（二）加强与区医保中心的协调、合作

今后的工作中，区卫健局将加强与区医疗保险基金管理中心的沟通、协调、合作，探索在医保支付一站式结算、大病救治、医保差异化支付政策改革、农村贫困人口建档立卡户人员的医疗救助、公立医院DRGS付费制度改革等方面通力协作，共同推动江川区医疗卫生事业的发展；共同推动江川区医疗保险工作运行更为高效、合理、安全。为江川区老百姓能获得更为优质的医疗保障夯实基础。