玉溪市江川区县级公立医院改革运行情况

一、公立医院运行机制的创新做法及取得的成效

1、实行药品“零差率”销售和先住院后付费

江川区县级公立医院改革工作按照上级相关文件的要求，在区委、区政府的领导下，在各有关部门的共同努力下，正稳步推进，区人民医院和区中医医院按照医改要求准时启动药品零差率销售。药品零差率销售启动后，各医院严格按照文件要求，取消所有药品（中药饮片除外）加成，实行药品“平进平出”。2015年度药品让利群众395.72万元；2016年度药品让利群众463.2万元；2017年1—9月药品让利群众292.44万元。

2、合理调整医疗服务价格，优化医疗服务收费结构

根据《关于印发《玉溪市规范统一县级公立医院医疗服务价格试行方案》的通知》的文件精神，结合江川区实际情况，自2017年1月1日开始，两家县级公立医院对门诊诊查费、住院诊查费都做了相应的调整。中医医院手术治疗类项目在省定标准基础上提高60%，中医及民族医诊疗类项目在省定标准基础上提高20%；医技诊疗类项目在省定标准基础上降低20%。医院住院提高部分的费用通过医保报销予以保障，不明显增加群众看病就医负担。

3、建立分级诊疗体系及制度

为合理配置利用医疗资源，构建科学有序就医秩序，满足群众基本医疗卫生服务需求，坚持以病人利益为导向，综合运用医疗、医保、价格等手段，形成有效的医疗分流机制，逐步建立完善基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。按照相关文件精神，江川区自2016年4月1日起正式实施分级诊疗制度，两家医院与全区各乡镇卫生院和市级医院都签订了双向转诊协议。

建立了县级医院与卫生院之间的便捷转诊通道，为卫生院转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等便利；建立县外转诊和备案制度并制订分级诊疗的标准和办法。

2017年1—8月上转患者1887人次，接收下级医疗机构患者150人次，下转患者27人次。

4、实行DGRs付费成效明显

江川区于2017年1月在区人民医院开始实施DRGs付费，截至2017年8月，该院所有出院的新农合患者病历均进入DRGs分组器进行分组，且提交病历的有效入组率都达到99%以上，DRGs付费改革试点已进入正式运行阶段。从1-8月的运行情况来看，医疗收入增长幅度2.38%；药占比（不含中药饮片）31.06%，较去年（2016年，以下同）36.79%下降5.73%；百元医疗收入消耗卫生材料（不含药品收入）28.46%，较去年（2016年，以下同）27.13%上升1.32%；医疗服务收入占比30.39%，较去年（2016年，以下同）24.72%上升5.67%；门急诊次均费用108.47元（全市平均水平146.44元）；出院者平均费用3354.60元（全市平均水平4635.33元），DRGs付费成效较为明显。

5、充分发挥中医药在医改中的作用

一是区中医医院不断提高中药饮片及中成药的使用率，积极采用中医非药物疗法，加强中医药人才的引进与培养；积极应用并大力发展中医药诊疗技术，开展各项中医诊疗技术30余项，扩大中医药服务领域。二是积极开展师承教育。制定了师承教育计划，在院内确定了2名确有专长的中医药指导老师，每位指导老师带1名徒弟，力争通过三年的传、帮、带，把继承人培养成医院业务骨干。三是实施中医特色护理。结合科室实际情况，分类确定辩证施护病种20余个，大力开展中药熏药、中药湿热敷、拔罐、平衡火罐、耳穴埋豆、穴位贴敷、中药涂擦、热熨包、中药封包、雷火灸、中药坐浴、葱贴神阙穴、艾灸等中医护理服务，同时开展中医药健康宣教。2015年度中药坐浴服务9463人次，中药薰药服务2283人次；艾灸服务267人次，其它项目服务24505人次；2016年度中药坐浴服务11424人次，中药薰药服务11480人次；艾灸服务271人次，其它项目服务32821人次；2017年数据待统计。四是充分发挥中医治未病优势。通过体质辨识及经络检查、中医干预和发放中医健康教育处方等多种形式，发挥中医“简验便廉”优势和“治未病”效应。同时“治未病”科还开展了针刺、灸法、拔罐、敷贴、推拿、中药湿热敷法、中药熏洗等中医特色疗法，充分发挥了中医预防保健功能，于2016年度新开展了三伏贴疗法。2016年开展三伏贴243人次；2017年开展三伏贴362人次。

6、积极融入全市统一药品招标采购平台

两家医院积极院融入全市实行的市药品集中招标带量采购，总体提高了配送集中度、降低了药品价格、促进了合理用药、为推进综合医改起到了积极的作用。一是通过实施药品带量采购及加强药品集中采购监督管理，药品采购进一步规范。二是药品价格下降明显。通过融入全市药品集中招标带量采购，降低了药品虚高价格，减少了药品促销行为，也有利于促进临床合理用药。三是优化了医院收支结构。实施全市药品集中招标带量采购以来，两家医院门急诊、住院次均药品费用均有下降。四是增强了医院药品成本控制意识。

7、积极推进绩效和薪酬制度改革

两家医院合理核定科室编制，全面推行聘用制度、岗位制度和公开招聘情况，实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，新进人员按规定实行公开招聘制度，并为医务人员购买医疗责任险。在薪酬方面，医院工资总额的分配重点向临床一线、业务骨干、关键岗位倾斜，落实医生、护士和行政后勤团队的分配比例。同时严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。

二、公立医院运行改革中遇到的困难

1、推进综合改革的配套制度不完善，顶层设计不够全面指导性不强。如医联体建设、现代医院管理制度、薪酬制度改革等工作因没有上级的总体设计和有效指导而停步不前。

2、财政投入严重不足。县级公立医院财政补助资金是对县级公立医院取消药品加成减少的合理收入补助，支持人才培养、设备购置、临床重点专科建设等符合政府卫生投入的公立医院发展项目。2015年度江川区公立医院综合改革补助资金305万元；2016年度补助369.6万元；2017年度补助233.75万元。人均补助不足1万元，医院目前状况保生存压力很大，而没有多余资金去发展人才培养、设备购置、临床重点专科建设等事项。

3、医务人员待遇偏低，难以引进人才和留住人才。与其它职业相比，医务人员的工作强度和所担风险较大，但薪酬水平却明显偏低。特别是两级区级医院，因为财政投入较少，人员工资未纳入财政保障，人均工资收入已明显低于其它在职在编人员工资水平。又由于区级人事政策与新的形势下医疗卫生人才引进不相适应，致使人才流失大，引进人才难。医院骨干人才流失较多，专业人才缺乏，服务能力不足。

4、公立医院参与改革的主动性不够，主体性作用没有得到较好发挥。

5、市级采购平台难以保障药品供给。自参加市级采购平台来，该平台上低价普通药品缺货太多，由于备案药品受到限制，送货又不及时，严重影响医疗服务。需进一步完善基药网络平台建设，完善基药采购制度、基药派送制度，以确保临床用药得到有效保障。

6、分级诊疗工作遭遇瓶颈医疗分流机身难以发挥。 基层医疗机构服务能力不强，不能满足部分患者的医疗服务需求，难以承担基层首诊、双向转诊的任务，群众对基层医疗单位信任度不高。同时，广大群众既有就医习惯一时难以改变，有序就医意识有待提高。

三、公立医院运行机制政策建议

    1、加大财政投入力度

加大各级财政投入力度，将两家区级医院在职人员纳入财政全额供养。对医院进行整体改造，进行标准化建设，进一步扩大医院规模，提升服务能力，为人民群众创造比较优质的诊疗环境。

2、加大人才培养力度

采取多种形式引进医院急缺人才，合理配置科室人员结构，进一步加强人才梯队建设。同时，采取请进来派出去的办法，加强院内人员的培养力度，努力提高医务人员综合服务水平。

3、推进薪酬制度改革

健全人事管理薪酬制度，完善分配激励机制，逐步建立科学的考核评价机制，努力调动职工积极性，提高服务质量和效率。落实医院用人自主权，全面实行聘用制度。坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，打破行政职务、专业技术职务终身制，实行由身份管理向岗位管理的转变。

 4、统筹协调好卫生计生、发改、财政、人事等部门全力推进改革工作。

加强医务人员思想教育，充分发挥医务人员的改革主力军作用，调动医务人员积极性，让医务人员自觉投身改革，为改革的深化和长效机制的建立奠定基础。

5、建立分工协作机制，积极推进分级诊疗。

建立区级医院与乡镇卫生院和市级医院之间的便捷转诊通道，为转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等便利措施。