玉溪市社会保险费政策解答 专题一：医疗保险-城乡居民篇

一、参加城乡居民基本医疗保险，个人年缴费是多少？政府给予补助吗？

答：参加城乡居民基本医疗保险，采用政府补助和个人缴费相结合的筹资方式，符合民政、民宗、卫生等部门资助条件的特殊困难群体参保缴费后，将按照相关标准资助。

2019年城乡居民医疗保险财政预计补助及个人缴费标准       单位：元

二、2019年度城乡居民医疗保险什么时候开始办理？待遇从什么时候开始？

答：1、2018年9月1日到2018年11月30日，为2019年度城乡居民医疗保险的集中办理期，参保缴费后自2019年1月1日起享受医疗保险待遇。

2、2019年1月至11月的每月25日前，为2019年度城乡居民医疗保险的日常办理期，执行年度220元的个人缴费标准，自参保缴费次月起享受医疗保险待遇。

3、2019年全年均可办理新生儿参保。新生儿出生后90天内（含90天）办理参保缴费的，自出生之日起享受医疗保险待遇，出生超过90天后办理参保的，自参保缴费次月起享受医疗保险待遇。

三、2019年城乡居民可以去什么地方办理参保缴费？

答：2018年9月至11月集中办理期可到户籍或居住地所在村委会、社区办理参保缴费； 2018年12月至2019年11月日常零星人员到乡镇（街道）社会保障服务中心办理参保登记手续，保费由税务部门进行征收。

四、办理城乡居民医疗保险参保需要提供什么资料？

答：1、玉溪居住的城乡居民可持户口簿、有效居民身份证或金融社保卡办理新参保(指首次参保或续保），正常参保人员缴纳次年费用不需要任何证明材料。港、澳、台人员，可持港澳居民来往内地通行证原件及复印件或台湾居民来往大陆通行证原件及复印件、金融社保卡办理新参保、续保；获得中国永久居留资格的外国人，在玉溪居住但未就业，可持外国人永久居留证原件及复印件、金融社保卡办理新参保。

2、城市三无人员、农村五保供养对象、重点优抚对象、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人、民族类别为彝族山苏支系和仆拉支系、哈尼族布孔支系的城乡居民，这五类特殊困难群体可以享受特殊医疗待遇的人员，除提供户口簿或有效居民身份证以外，还需要提供县区民政、残联、民宗等职能部门提供的证明材料。

3、父母双方均参加玉溪市城乡居民基本医疗保险的新生儿，出生后90天内（含90天）凭户口簿办理参保，出生当年个人不缴费，随父母享受出生当年城乡居民医疗保险待遇。父母参加异地城乡居民基本医疗保险的，需提供异地参保证明原件。

五、个人已缴纳的费用是否可以退还？

答：在集中办理期参保缴费的，参保人员因死亡等原因在2018年12月31日前可申请退还个人缴费；在日常办理期参保缴费的，参保人员因死亡等原因在缴费当月可申请退还个人缴费。已进入医疗保险待遇享受期的不予退费。

六、参保人员普通疾病门诊在哪些医院就医可以报销？报销比例是多少？年度最高支付限额是多少？

答：可以在玉溪市辖区内医保定点的村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心及其它一级、二级医疗机构和市中医医院就医。

参保人员在统筹区内定点医疗机构就医发生符合规定的门诊医疗费，报销比例为：村卫生室（社区卫生服务站）50%，一级定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）30%；二级及以上定点医疗机构20%。每次就诊最高支付30元（不含一般诊疗费），一个自然年度内，门诊医疗费最高支付限额为300元（含一般诊疗费），不纳入基本医疗保险年度最高支付限额累计。统筹区外发生的普通门诊医疗费，医疗保险基金不予支付。

七、参保人员患哪些特殊疾病可以享受特殊病门诊待遇？可以在哪些医院就医？待遇如何？

答：门诊特殊病包括以下12个病种：恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放、化疗的颅内肿瘤），慢性肾功能衰竭，器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植），系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血），血友病，重性精神病，帕金森氏病，儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症），小儿脑瘫，重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病），儿童免疫缺陷病。

参保人在二级及以上定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊特殊病医疗费，一个自然年度内实行一次起付标准：二级医疗机构600元，三级及省外医疗机构800元，该起付标准不纳入住院起付标准累计；政策范围内医疗费用按住院比例报销。重性精神病每人每年可报销3000元，慢性肾功能衰竭尿毒症期的门诊透析治疗不设起付线，统筹基金支付90%。特殊病门诊医疗费与住院医疗费合并计算，纳入基本医疗保险最高支付限额累计。

八、参保人员患哪些慢性疾病可以享受慢性病门诊待遇？可以在哪些医院就医？待遇如何？

答：门诊慢性病包括以下15个病种：甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、肝硬化、1型糖尿病、2型糖尿病（≥60周岁）、活动性肺结核、高血压2级高危及以上（≥60周岁）、冠心病、慢性心力衰竭（心衰II°、III°）、脑血管意外后遗症（脑梗塞、脑血栓、脑出血后遗症）、癫痫、慢性肾小球肾炎、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺病、肾病综合症。

参保人在一级及以上定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊慢性病医疗费，按病种实行限额支付，在限额范围内由统筹基金支付60%。

九、参保人员因病住院个人起付标准及报销比例如何？ 

答：参保人员在定点医院发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，个人起付标准及报销比例如下表：

十、参保人员参加大病保险需要缴费吗？什么情况下可以享受大病保险待遇？报销比例如何？年度最高支付限额是多少？

答：参加玉溪市城乡居民基本医疗保险的人员，免缴大病保险费。

在一个自然年度内，政策范围内住院和特殊病门诊个人自付医疗费累计（不含生育医疗费和按照分级诊疗规定不予报销的费用）超过2万元（含2万元）以上的，纳入大病保险基金支付。报销比例如下：

（1）2万元（含2万元）以上4万元以下（含4万元）部分，大病保险支付65%；

（2）4万元以上6万元以下（含6万元）部分，大病保险支付75%；

（3）6万元以上的部分，大病保险支付85%。

大病保险年度最高支付限额为20万元。

十一、参保人员住院生育的医疗费用如何报销？

答：参保人员发生住院分娩的医疗费用，统筹区内县乡两级定点医院实行包干结算：县级顺产1500元，剖宫产2400元；乡级顺产1500元，剖宫产1800元。市级及其他医院实行最高支付限额：顺产 1500元，剖宫产2400元。其他与生育相关的医疗费用按基本医疗保险政策支付，其中：诊断为保胎、不孕不育的不予支付。